עוצמה עמותת משפחות לקידום בריאות הנפש
מחבר המסמך: פרופ’ אלי שמיר, יו”ר ‘עוצמה’ בשנים 2000-2015
להתמודדות בתחלואת הנפש הקשה והכרונית (סכיזופרניה, ביפולאר ועוד מחלות..) יש מאפיינים ייחודיים:
- המחלות פורצות כמעט תמיד בגילאים הצעירים, 16-35. לאור השיפור המואץ ברפואת הגוף, הפכה תחלואת הנפש בקרב הצעירים לגורם הראשי של תמותה והרס חיים – יותר מכל מחלות הגוף.
- החולים והמשפחות שלהם נקלעים למצב של הלם, בלבול, הכחשה והסתרה, וכן להיווצרותם של מתחים קשים במשפחה.
- בהתייחסות החברתית לתחלואת הנפש הקשה שלטו במשך דורות רבים הפחדים, הסטיגמה, הבידוד והרחקת החולים לבתי מחסה עלובים, שברבות הימים קודמו להיות בתי חולים פסיכיאטריים.
- מחד, התחום הרפואי מפגר בהבנת מקור המחלות הקשות והכרוניות: פיזיולוגית, גנטית וגם התפתחותית, ומאידך, מירב משאבי הסגל והתיקצוב הופנו לבתי החולים, ולאישפוזים חוזרים וממושכים של החולים, על חשבון מחקר ופיתוח.
הנזק והעומס החברתי- כלכלי הכבד שתחלואת הנפש גורמת לה במדינות העשירות הביאו בדור האחרון לשינוי בתפיסות ובמגמות: הן בגידול במשאבי הטיפול בתחלואת הנפש – למעלה מ-10 אחוז מכלל ההקצאה הציבורית לרפואה מופנה לטיפול בתחלואת הנפש – והן בשינוי בחלוקת הקצאת המשאבים הללו.
סקר מקיף שנערך ב-70 מדינות, ופורסם באטלס ארגון הבריאות העולמי (WHO) מ-2014*, מראה כי במדינות העשירות, כשליש מהמשאבים הולכים לאישפוז. המגמות בישראל מעורבות: הן חיוביות בתחום השיקום והשלכותיו הרפואיות, אך, כמו במדינות הנחשלות, כ-80 אחוז מהמשאבים הרפואיים מופנים לאישפוז, ואילו האמבולטוריקה והטיפול האינטנסיבי למחלות הקשות ללא אישפוז מלא – מצויות בשפל תקציבי.
מקור הפיגור החמור הוא במחדל בחוק ביטוח ממלכתי ב-1994, שהחריג את תחלואת הנפש ופיצל ועמעם את האחריות הביטוחית: האחריות לאשפוז הושמה בביטוח הממשלה (וגם 90 אחוז מהתיפעול); ומתן התרופות שבסל – תחת אחריות קופות החולים; האמבולטוריקה נותרה עמומה, כשכל צד מגלגל אחריות למשנהו, וכתוצאה מכך מערך המרפאות הציבוריות נותר מיובש 20 שנה, ומצוי בתת תפוקה הרסנית.
ב-2015, “הרפורמה בבריאות הנפש” חזרה לשלב את תחלואת הנפש בביטוח ובניהול הפרטני של קופות החולים (כמו בתחלואות הגוף), וגם הביאה עמה תוספת תקציב משמעותית לפיתוח מרפאות קופות החולים. הצפי כיום הוא לתיגבור השירות הציבורי, במיוחד לתחלואת הנפש “הרכה”, שבדרך כלל אינה מביאה לאישפוז. אך עד כה באישפוז ובתחלואת הנפש הקשה נמשך קיבעון.
התפנית החשובה והטובה – חוק שיקום נכי נפש בקהילה 2000
החוק וניסוחיו זוכים להערכה עולמית. העיקר הוא במימושו בשטח: תקציב השיקום השנתי גדל פי 10 ויותר עד ל-700 מיליון ש”ח, וכ-20 אלף סלי שיקום לזכאים, הכוללים תמיכות בדיור, תעסוקה, הכשרה ותרבות פנאי וסיוע למשפחות.
מסגרות השיקום מופעלות על ידי יזמים ועמותות בשיטת המכרזים. התקציב, הפיקוח והכוונת הזכאים מעוגנים במשרד הבריאות, אך תקציב השיקום איננו תקציב רפואי, אלא נותן לנכי הנפש תמיכות לשיקום תיפקודי החיים בקהילה, במקביל לתמיכות שמקבלות הנכויות האחרות (פיזית, חושית וקוגנטיבית) מתקציבי משרדים אחרים.
השלכות השיקום בתחום הרפואי והחברתי: אלפי חולים יצאו לקהילה מאישפוז ממושך של שנים. רוב מוסדות האישפוז הפרטיים נסגרו. מספר מיטות האישפוז וימי האישפוז בשנה ירדו ביותר מ-30 אחוז. המורל, הלכידות והשיתוף החברתי בקרב המתמודדים שופרו, וכן ההכלה והקבלה שלהם בחברה.
אך יש בעיות קשות בקידום מערך השיקום בהיקף ובעומק: מחד, חוסר במסגרות לתחלואה כפולה (עם סמים), ולריבוי מוגבלויות, מחלות ונכויות. חוסר זה במסגרות מקשה על המשך הקטנת מספר האישפוזים הממושכים. מאידך, השמת החולה לשיקום תלויה בהגדרתו כנכה, ואין לכך הצדקה בשלבים המוקדמים לפרוץ המחלה.
אבל מה שקורה במערך הרפואי – מתסכל
היקף האישפוזים וחומרת מצב המאושפזים משמש לממסד האישפוזי והממשלתי כהוכחה לנחיצותו וגודלו, ומתעלם מהוכחות משכנעות שמערך אמבולטורי מקיף והולם בשלבים מוקדמים היה מוביל חולים רבים לרמיסיה והחלמה, טוב יותר מאשר בידוד אישפוזי טראומתי וממושך בחברת חולים קשי יום כמותם. זאת, בהתאם לעיקרון האוניברסלי התקף לכל התחלואות: טיפול ממוקד בשלבים ראשונים יעיל פי כמה. לקח מאלף מתקבל מהמאבק הנחוש לגילוי וטיפול בשלבים מוקדמים של תחלואות הסרטן – מחלה שסבלה בעבר מסטיגמה והסתרה.
המאמץ העיקרי צריך אפוא להיות בהפניה מאסיבית של משאבי סגל ותיקצוב לטיפול אמבולטורי אינטנסיבי, פסיכיאטרי ופסיכותרפי, למניעת החמרה ואישפוזים. ובמקביל חינוך והסברה לצעירים ועידודם לפנות לייעוץ וטיפול בעתות מצוקה נפשית.
יש לכך גיבוי מקצועי (נוהל half way in), וישנן מסגרות שפועלות כך בהצלחה (מרכז בריל של קופ”ח ברמת חן, מרכז ממשלתי ביפו ועוד כמה מסגרות קטנות). אך זה מעט מדי לעומת היקף האישפוז.
יש הטוענים שקופות החולים יפתחו טיפול אינטנסיבי וחלופות אישפוז כאשר הדבר ישתלם להם כלכלית – לשם כך, הכרחי שמשרד הבריאות וקופות החולים ביחד ישקיעו משאבים תקציביים וארגוניים, יפנו סגל מקצועי וינהיגו תמריצים חיוביים לבניית מסגרות הטיפול הנדרש שימנעו ויצמצמו בהדרגה, אך בעקביות, את האישפוזים המלאים. עם זאת, כתבתו של אפרתי ב”הארץ”, מה- 11.08.16, מצביעה על תמריצים שליליים דווקא: בתנאי העומס הקיימים, קופת החולים משלמת עבור אישפוז מלא נוסף פחות מהתעריף הנקוב לטיפול יום אינטנסיבי!
הצעה לתמריצים חיוביים
מחיר יום אישפוז הוא כיום הוא כ-1,200 ש”ח. מחיר הטיפול האינטנסיבי צריך להיות כ-50 אחוז מזה. תמריץ חיובי כזה יחזיר חלק מהפער לבית החולים, בהתאמה להצלחתו להוציא חולים באיזורו מאישפוז מלא, ולהעבירם לטיפולים אינטנסיבים חליפיים. בתמורה, הוא יזכה להשתתפות הסגל המקצועי שלו בטיפולים אלה, שיפעלו במרפאות בקהילה ובמרפאות חוץ אמבולטוריות של בתי החולים הכלליים והפסיכיאטריים. בכך ימותנו חששות מנהלי בתי החולים מגרעונות.
ב-2016 נחשפה שערוריית הקשירות באישפוז וגברו הלחצים הציבוריים לשיפור תנאי המלונאות ואופי ה”הגבלות המכניות”. שיפורים אלה יבואו מתקציבי הבינוי. במקביל, הקטנת הצפיפות והעומס על הסגל המטפל תושג על ידי העברת מיטות אישפוז מלא לחלופות אישפוז ולמסגרות טיפול יום אינטנסיבי.
תיגבור מכלול מערך הטיפולים במחלות הנפש שפוגעות בעיקר בצעירים וייעולו, יפחיתו תמותה והרס חייהם של המתמודדים ובני משפחותיהם, ובטווח ארוך יוקטנו גם הנזק הכלכלי והעומס על החברה. לשם כך, נדרשת השקעה ממוקדת, תקציבית וארגונית – שתאפשר תפנית בתפיסה, והתגברות על הקיבעון והשמרנות במערך האישפוז.