עמדת עוצמה בסוגיית צמצום האשפוז הפסיכיאטרי

המשך זהיר של צמצום האשפוז הפסיכיאטרי נדרש ואפשרי. הוא ישפר את הטיפול בתחלואת הנפש (רפואית, שיקומית וחברתית) באותו המחיר ואפילו בעלות נמוכה יותר. עמדה זו נכונה לארה”ב ולישראל, על אף שהתנאים שונים מבחינת הגודל, סידורי הביטוח והקפיטציה (תקצוב).

(נייר עמדה של עוצמה בתגובה למסמך שהוכן בנושא באוניברסיטת ברנדייס[1])

המצב בישראל:

(1) הרפורמה הביטוחית מ-2015 משלבת ביטוח רפואי וניהול התקצוב לתחלואות הגוף והנפש ביחד, באמצעות ארבע קופות החולים הציבוריות (להלן: הקופות), על פי חוק  ביטוח בריאות ממלכתי. הקופות מנהלות את התשלומים לאשפוז, למרפאות ולתרופות ולטכנולוגיות שבסל הבריאות מתקציבי מס הבריאות והמדינה. התקציב לטיפול קליני בבריאות הנפש אינו “צבוע”, אך מינהלת הרפורמה במשרד הבריאות, שבה מיוצגים גם צרכנים ומשפחות, מנטרת את התנהלות הקופות.

(2) בעשור האחרון צומצם האשפוז הפסיכיאטרי ב40 עד 50 אחוז: במספר המיטות (כיום 0.45 לאלף נפש), בימי האשפוז בשנה ובמשך האשפוז הממוצע (כיום עומד על כ-45 יום). זאת, בעיקר בזכות חוק השיקום לנכי נפש בקהילה משנת 2000 ומערך השיקום שהוקם בשטח[2]. עמותת עוצמה תרמה רבות לניסוחי החוק ולאישורו, ותומכת בקידום מערכת השיקום. בשנים הראשונות יצאו מבתי החולים אל הקהילה (או ל”מגורים טיפוליים”) בעיקר חולים ששהו באשפוז ממושך. כיום, הדגש מושם על שיקום בשלבים מוקדמים של תחלואת הנפש הקשה.

(3) מדדים בעייתיים: כ-90 אחוז ממיטות האשפוז הן בבתי חולים סגרגטיבים, המיועדים לבריאות הנפש בלבד ומופעלים על ידי עובדי מדינה. העומס במחלקות, שבחלקן סובלות מתנאים רעועים, עומד לרוב על 100 אחוז ומעלה. רק כ10 אחוזים מהמיטות הפסיכיאטריות נמצאות כיום בבתי חולים כלליים.

אסטרטגיות מתאימות לצמצום זהיר של אשפוזים בישראל (תואמות ברובן לאלו המוזכרות במאמר של אוניברסיטת ברנדייס):

• פיתוח והרחבה של חלופות אשפוז בצורות שונות, ללא מלונאות בקהילה ובבתי החולים, ובדגש על אשפוז יום (HALF WAY OUT), יסייעו בקיצור משך האשפוז המלא וטיפול היום האינטנסיבי (HALF WAY IN), ובמניעת אשפוזים מלאים, ברובם חוזרים.
• פתיחה ותגבור של מערכי אשפוז פסיכיאטרי מלא בבתי חולים כלליים יסייעו לשילוב תחלואת גוף ונפש, לנפגעי טראומות, להפרעות אכילה ולכמה סוגי דיכאונות. במקביל, חשוב לפעול להפעלה/הרחבה גם של מחלקות יום בבתי החולים הכלליים.
• שיפור רצף הטיפול והשיקום בקהילה למשוחררים מאשפוז, כולל בתחלואה כפולה.
• הפרדת נאשמים בפלילים, המאושפזים בצו להסתכלות פסיכיאטרית, מכלל המאושפזים.
• מתן מעמד מקצועי ייעודי לצוותים בבתי החולים, האחראים לייעוץ, לתמיכה ולשיתוף המשפחות בטיפול במתמודדים, החל מטראומת האשפוזים הראשונים ועבור דרך הטיפול הכרוני והממושך בחולה ובמשפחתו.

אסטרטגיות אלה מהוות, בו-זמנית, שיפור ותועלת עבור המטופלים בחלופות האשפוז, כמו גם בהפחתת העומס מצוותי האשפוז המלא. הן ישפיעו לטובה גם על תנאי המלונאות למאושפזים ויאפשרו גמישות ביישום זכות הבחירה בבית החולים המאשפז, גמישות שתתרום לתחרות בונה על איכות השירותים המוצעים.

תמריצים ושיתופי פעולה הנדרשים למהלכי צמצום האשפוז:

• נדרש תעריף הוגן למחיר חלופות האשפוז (התמריץ לקופות), וכן כי מהפער שבינו לבין תעריף יום אשפוז מלא, יינתן חלק כתמריץ לבתי החולים שבאזורם חל הצמצום, ולסגל שיתרום לחלופות הללו.
• בשל המדדים הבעייתיים שלעיל – בנוסף לתמריצים הכלכליים, דרוש שיתוף פעולה ארגוני של משרד הבריאות עם הקופות ועם הסגל המקצועי בבתי החולים- לצורך הקמה, הרחבה והפעלה של חלופות האשפוז.

טיפול קהילתי אסרטיבי (ACT):

זו המלצה שעמותת עוצמה מאמצת נחרצות. זאת בדגש על ניידת בריאות הנפש למקרי חירום פסיכיאטריים, שתביא את החולה היישר למיון בבית החולים ולא דרך בית מעצר ורישום פלילי.

תיאום-טיפול וניהול מקרה (case management):

תיאום-טיפול הוא חיוני, בפרט עבור חולים קשים וכרוניים. ברמה הפרטנית, הצורך הוא באיש מקצוע המרכז את הטיפול הרפואי והשיקומי על פני תקופה ממושכת, והנמצא בקשר עם המטופל והמשפחה. ברמה המחוזית, דרושה התייחסות אינטרגרטיבית וכוללת, בדגש על היצע וזמינות השירותים השונים בממשקים וצמתי מעבר רגישים.

נושאי הבקרה, הפיקוח והטיפול בתלונות שמקיים משרד הבריאות בתחום השירותים הרפואיים והשיקומיים בבריאות הנפש, מפוצלים כיום בין יחידות שונות בהנהלת המשרד ובלשכות הבריאות המחוזיות. זו סוגיה המחייבת בחינה לייעול שירותים אלה, תוך מתן קדימות לצרכים מהותיים של אוכלוסיית היעד.

ציטוטים והפניות:

[1] יה צנג, ,Institute for Behavioral Health Schneider Institutes for Health Policy

Heller School for Social Policy and Management, Brandeis University

[2] http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=17&s=2&id=2781