עוצמה עמותת משפחות לקידום בריאות הנפש
מאת פרופסור אלי שמיר
בדיון בוועדת הבריאות של הכנסת בתאריך ה-20.06 הוחמצו וטושטשו כמה עובדות יסוד על המצב החוקי והתפעולי בתקופת ‘טרום הרפורמה’, וכן על יעדיה ומטרותיה של הרפורמה. כמי שפעל בנחישות קרוב ל-20 שנה למען הרפורמה בתפקיד יו”ר עמותת “עוצמה”, להלן תגובה מפורטת בנדון
- האחריות הביטוחית הברורה והחד משמעית למתן הטיפולים הרפואיים – עוגנה קופת החולים שאחראית גם למכלול הטיפולים בתחלואות הגוף. בתקופת טרום הרפורמה, חוק ביטוח בריאות ממלכתי מ-1994 הכיל עמימות ופיצול טראגיים. לאמבולטוריקה (המרפאות), כאילו אחראיות גם הממשלה (‘התוספת השלישית’ בחוק), וגם קופות חולים (‘תוספת שניה’). בפועל, שני הצדדים התכחשו לכך, גלגלו אחריות זו על זו, ובשטח הוקפא המצב טרום 1994 – מה שנקרא ייבוש המרפאות. על בעיית העמימות בחוק הצביעו גם כל בתי המשפט שדנו בתביעות הדדיות. האפליה לרעה בתיקצוב ובהקפאת כוח האדם הביאה לכך שקיבולת המרפאות הייתה קטנה מחצי הדרוש ואפילו במגמת ירידה, ובלי עדכון שנתי.
- הסל המחייב – בהיעדר מבטח אחראי, גם לא נקבע מהו סל האבחנות והטיפולים המחייב. הרפורמה קובעת את הסל האירופי – ICD10. מפורטים בו גם ‘מצבי חיים’ שיכולים לגרום להפרעות נפשיות (קודZ), אבל כשלעצמם אינם אבחנות המחייבות טיפול. על כך מתריעים מתנגדי הרפורמה, בעיקר פסיכולוגים קליניים העושים גלוריפיקציה למצב בטרום הרפורמה, שבו אין סל מחייב והסגל במרפאות קבע, ללא פיקוח ממשי של נותן הביטוח, במי יטפלו ומי יידחה, באופן אקטיבי או פאסיבי – מחוסר נגישות וזמינות.
- חוסר התייחסות לתחלואת הנפש הקשה ולמערך האישפוז – פרט לכותב דסרים אלה (ולמשך 2 דקות), לא הח”כים ולא המוזמנים לא התייחסו לחולי הנפש הקשים והכרוניים (סכיזופרניה וכו’). מדובר בלמעלה מ-100 אלף חולים, ועם משפחותיהם – קרוב לחצי מיליון. מנהלי בתי חולים פסיכיאטריים כלל לא נכחו בדיון. הפסיכיאטרים היחידים היו כנראה ד”ר טל ברגמן ואנשי צוותה מאגף בריאות הנפש במשרד, שכלל לא דיברו.
כך, נוצר רושם מטעה, כאילו האשפוז, שלוקח את החלק הארי של המשאבים הרפואיים, כמו גם הרצף הטיפולי של החולים בין האישפוז והקהילה, בכלל לא מושפעים מהרפורמה. להיעדר שירותי חירום נפשיים דמויי מד”א ועוד חסרים ואפליות – כלל לא הייתה התייחסות. בפועל, האישפוז הוא התחום היחיד שבו הועברה אחריות ברורה של הממשלה, שקודם לכן תיקצבה אותו גלובלית, לקופות החולים, שמתקצבות אותו לפי ימי אישפוז בפועל. מתן התרופות היה באחריות קופות החולים גם בטרום רפורמה.
הרפורמה, לעומת זאת, ביטלה את הפיצול הטראגי בתחום השירות הרפואי (אשפוז, אמבולטוריקה, אספקת תרופות הנמצאות בסל), שיצר אבסורדים, תמריצים שליליים וחוסר יעילות מדהים. מעבר לכך, בוטל גם הפיצול הביטוחי בין תחלואת הגוף והנפש, שאינו מקובל בשום מקום בעולם. אלא שבאופן פרדוקסלי, שירותי האשפוז הם עדיין ב-90% בבעלות המדינה ובהפעלה של עובדי מדינה. לכן, הצורך להעתיק משאבים מאשפוז לקהילה, שהוא להבנתנו יעד מרכזי ברפורמה, חייב להיות משותף לממשלה, לקופות חולים, לחולים הנזקקים, ולכל הסגל הטיפולי: גם מחייבי הרפורמה וגם מבקריה החריפים.
- רפורמה בחקיקה או בצו – עיוות ההיסטוריה: ח”כים ומבקרי הרפורמה מאשימים את משרד הבריאות בזלזול בכנסת ובדמוקרטיה בכך שהרפורמה הוצאה ממסלול החקיקה בכנסת והועברה בצו ממשלתי. האמת היא בדיוק להיפך. אחרי שביוזמת המשרד ובתמיכת ארגוני הצרכנים חקיקת הרפורמה עברה בקריאה ראשונה בכנסת ב-2007, במשך שישה חודשים נפגשה ועדת משנה בראשות ח”כ רן כהן מדי שבוע להכינה לקריאה שנייה ושלישית, ובעיקר דנה בקביעת סל הטיפולים המחייב. אבל, משנבחרה כנסת חדשה, יו”ר הועדה, ח”כ חיים כץ, קיים במשך שנתיים וחצי רק שלוש ישיבות ראווה ולא נמשך דיון בסל הטיפולים. כך, בעזרת כמה ח”כים שהתנגדו בתוקף לרפורמה ובעזרת הפסיכולוגים המתנגדים – שיתקו את התקדמות החקיקה, בתקווה שכך תמות הרפורמה.
למרבית המזל, חוק הבריאות המקורי מאפשר הוצאת צו ממשלתי, והלחץ של הבג”ץ ושל ארגוני השטח פעל: הרפורמה יצאה לדרך בצו ממשלתי ב-2012, אבל הפעם (בניגוד לצווים שהוצאו ונכשלו בשנות ה-90) נחתם הסכם עם קופות החולים, ומשרד האוצר נתן תוספת תקציבית ראויה לקופות החולים לפיתוח המרפאות, ונקבעה תקופת מעבר של שלוש שנים עד 2015.
הכנסת רשאית וחייבת לקיים בקרה ופיקוח על תהליך הרפורמה, אבל להחזיר את עצם חקיקת הרפורמה לכנסת אפילו באמצעות פנייה לבג”ץ – זה צעד ייאוש של המתנגדים החריפים, שאין לו הצדקה מוסרית ועניינית. במקום זאת, שיצטרפו למינהלת הרפורמה וייאבקו בה על מימוש יעיל ושוויוני.
- האם יש נפגעים מהרפורמה, ומי מרוויח? הטיעון כאילו אין כלל פציינטים שנפגעים מהרפורמה, יחד עם התחייבות המנכ”ל לטפל בכל מקרה כזה (סוגיה שגם הועלתה בפני בג”ץ הפסיכולוגים מ”בנפשנו”), איננו ריאלי: אין רפורמה כזאת בשום תחום. תמיד יהיו כמה נפגעים, והדבר הקובע הוא האם הרפורמה היא לטובת הרוב הגדול. ואכן, בגלל היעדר סל טיפולים מחייב, והיעדר פיקוח של המבטח ב’תקופת טרום הרפורמה’, היו בודדים שזכו בעבר לטיפולים בהיקף ניכר, אבל זה בא על חשבון המון נזקקים שלא קיבלו שום טיפול. הרפורמה נועדה לכך שלרוב המכריע של הנזקקים תהיה זמינות ונגישות לטיפול ואת זה צריך לנטר, לבקר ולבדוק, עם או בלי בג”ץ.
- פער בין המצגת האופטימית של המנכ”ל ובין הדיווחים מהשטח והביקורת: – המספרים על תוספת מרפאות נראים מוגזמים, במיוחד כאשר מרפאה חדשה היא לפעמים בקושי מטפל או שניים, ויש גם פה ושם מרפאות שנסגרות. היה בדיון הוועדה גם שקף מוזר שב’מכבי’, 70% מהמטופלים הם ב’מסלול ציבורי’, אבל מתברר שזה כולל גם את ‘מסלול המטפל העצמאי’ עם תוספת תשלום ניכרת, שהוא עדיין המודל הדומיננטי ב’מכבי’.
יש הרבה תלונות בשטח על תורים ארוכים והיעדר נגישות וזמינות, במיוחד בקופת חולים ‘כללית’, שאצלה רוב המבוטחים. גם השגת טופס 17, שיטת המינויים, ולחץ של קופ”ח לעבור ממרפאה ממשלתית למרפאה של הקופה, יכולים להכביד על חולים ומשפחות, והם נזקקים בשל כך לעזרה של מתאם טיפול או סגל השיקום.
הדיון והביקורת של הח”כים ויתר המשתתפים התמקדו בשתי סוגיות בלבד: הסל המחייב (ההתייחסות למצוקות חיים בקוד Z), וכן סוגיית העברת המידע הרפואי ושמירת החיסיון הרפואי. בשניהם הגן המנכ”ל בתוקף על העמדה הנכונה של המשרד, אבל הדגיש נכונות לשמוע ולהתייחס לביקורת. העברת אחריות ביטוחית מלאה לקופות החולים נותנת לרגולטור, משרד הבריאות, אפשרות וגם חובה לכוון, לפקח ולתת לתחלואת הנפש את מלוא האפשרות לצאת מהקיפוח המאסיבי, הנוסע מחוסר התייחסות ומסטיגמה, ולתפוס מקום מרכזי במדיניות הבריאות – כראוי לתחלואה המוגדרת בעולם המפותח כמגיפת המאה ה-21.
בשתי סוגיות הדיון ניתן להגיע להבנות כדלקמן:
- מצוקות חיים – גם במהלך החקיקה בכנסת הוצעה אפשרות למספר מוגבל של ביקורי פציינטים במרפאות מקצועיות ללא צורך בקביעת אבחנה מוגדרת (כמו ביקורים אצל רופא משפחה). כמו בכל ביטוח רפואי בעולם תידרש הנמקה רפואית (כולל מניעת החמרה במצב הפציינט) לתוכנית המשך הטיפול ואישור התוכנית ע”י המבטח (קופ”ח). צריך גם לזכור שכמו ברפואת הגוף, ניתן כל שנה להרחיב את סל הטיפולים המחייב בסל.
- העברת מידע בסודיות – מניעת העברת מידע לרופא משפחה או רופא אחר שמטפל בפציינט, מביאה לנזקים חמורים בטיפול. החיסיון שלא יזלוג מידע למי שאינו מוסמך לכך הוא משותף לכל תחומי הרפואה. הטכנולוגיה לבצע זאת מצויה וידועה כיום, ויש להקפיד לממשה בביצוע.
בנוסף, אומר עמוס (פסיכולוג קליני במינהלת הרפורמה) שיש פרטי מידע רגיש בשיחות בין מטופל לפסיכולוג או שאסור שיעברו אפילו לרופא אחר, ובזה הוא צודק. לא כל התיק צריך לעבור למטפלים אחרים, אלא רק המידע המקצועי המסכם על אבחנה, תכנית הטיפול הפסיכולוגי והתרופתי.