נייר עמדה: הפערים ואי השוויון בהקצאות התקציביות לטיפול בתחלואת הנפש

ביולי 2016 הוציא משרד הבריאות פניית התייעצות בנושא אי שוויון בבריאות הנפש. להלן, עמדת עוצמה בנושא “צמצום פערים על רקע הבדלים בזמינות שירותים ופריסת כוח אדם (ובהקצאת התקציבים)” מה-3 לנובמבר 2016.

מאת: פרופ’ אלי שמיר, יו”ר עמותת ‘עוצמה’ בשנים 2000-2015

תמצית:  במערך הרפואי הציבורי לתחלואת הנפש, ובמיוחד הקשה והכרונית, מוקצים בישראל כ-80 אחוז מהמשאבים (תקציבים וסגל) לאישפוז לעומת 20 אחוז בלבד המוקצים לאמבולטוריקה ולחלופות אישפוז. לפי טבלת הנתונים מאטלס בריאות הנפש של ארגון הבריאות העולמי משנת 2014 המצב בישראל דומה למצב במדינות העניות והמפגרות ביותר בתחום.

לשם השוואה, ההקצאה במדינות העשירות והמפותחות היא:

• שליש לרפואה ראשונית ואמבולטורית (out patient).
• כשליש לאישפוז מלא.
• שליש לחלופות אישפוז וטיפול יומי ( other in patient and day-care).

נדרש לכן שינוי רדיקלי: צמצום הפער הכבד בהקצאות התקציביות, במגמה להשתוות לתפיסת הטיפול ולחלוקת המשאבים הנהוגים בעולם המפותח.

הנתונים בנייר עמדה זה נלקחו מכמה פרסומים רשמיים וכן מניתוחי תקציב משרד הבריאות במרכז המחקר בכנסת, ומעלון סטטיסטי של בריאות הנפש האחרון (2013).

א. אי השיוויון בהקצאה הכללית: ההקצאה הציבורית הכוללת לרפואה כיום היא למעלה מ-40 מיליארד ש”ח לשנה. מתוך זה, כ-2.5 מיליארד לתחלואת הנפש, כלומר, כ-6.5 אחוז. אם נוסיף את תקציב שיקום נכי נפש (שאיננו תקציב רפואי אבל יש לו השפעות על המערך הרפואי) נגיע לקצת יותר מ-8 אחוז. זאת, לעומת 10 אחוז ומעלה במדינות מערב אירופה, קנדה ואוסטרליה, שמעריכות בצורה ריאלית יותר את עומס תחלואת הנפש על החברה. עם זאת, אי השוויון העיקרי בישראל הוא תוצר העיוות הפנימי בין ההקצאות לאישפוז המלא לבין יתר השירותים.

ב. אישפוז פסיכיאטרי מלא: התקציב השנתי הוא כ-1.5 מיליארד ש”ח, לפי כמה חישובים צולבים:

1.  1.2 מיליון ימי אישפוז במחיר ממוצע של 1,200 ש”ח, שעשוי אף לגדול בתגובה ל”הלם הקשירות”.

2. לפי 3,600 מיטות אישפוז בתפוסה ממוצעת של 95 אחוז.

3. לפי מסמך של סמנכ”ל תכנון ותקצוב מר יאיר אסרף מ-08.04.13: תקציב בריאות הנפש 2013 .

ג. התקציב לאמבולטוריקה ולחלופות אישפוז הוא כ-400 מיליון ש”ח: כ-300 מיליון ש”ח מועברים לקופות החולים לפי הסכם הרפורמה הביטוחית (אבל אין זה תקציב “צבוע”), ועוד כ-100 מיליון ש”ח (בהערכה אופטימית). כיום, כמעט כל השירותים למבוטחים משולמים מהתחייבות קופות החולים.

ד. לטיפול יומי אינטנסיבי (half way in/out)  וחלופות אישפוז: ההערכה היא כ-100 אלף ימי טיפול בשנה, לפי מחיר ממוצע של 500 ש”ח ליום טיפול, כלומר, תקציב שנתי של כ-50 מיליון ש”ח (בעיקר על סמך השנתון הסטטיסטי האחרון של בריאות הנפש מ-2013). אפילו הערכה כפולה של 100 מיליון ש”ח, מגיעה לפחות מ-5 אחוזמהתקציב הציבורי לבריאות הנפש, לעומת כ-33 אחוז במדינות המפותחות!

ה. השוואה לחלוקת תקציבי קופות החולים בשירותי רפואת הגוף: לפי עיקרון ה-“קפ”, שנבדק כבר כמה פעמים בדוחות מבקר המדינה, קופות החולים מקצות 50 אחוזמתקציביהן לאישפוז ו-50 אחוז לאמבולטוריקה + תרופות. לעומת זאת, בתחלואת הנפש, אפילו כיום, היחס הוא כשני שליש לאישפוז, שליש לאמבולטוריקה + תרופות, לכלל תחלואת הנפש -הקשה והרכה.

ו. תקציב קופות החולים לתרופות פסיכאטריות” עומד על כ-400 מיליון ש”ח, לפי דו”ח החשב משרד הבריאות מ-2013. חשוב לזכור כי סל התרופות הפסיכיאטריות הוא “כלבוינק” רחב מאוד, הכולל גם תרופות למניעת התמכרויות (עישון, שכרות ועוד), וכן תרופות ללקויות למידה קשב וריכוז. ויחד עם זאת, לפי מחקר של “מכון טאוב” מ-2015 הוא מהווה רק כ-5 אחוז מהקצאות המצטברות לסל התרופות והטכנולוגיות במשך כ-15 שנה, מאז שהונהגו תוספות שנתיות לסל.

ז. משמעות אי השוויון: תחלואת הנפש הקשה והכרונית פוגעת בכ2 אחוז מהאוכלוסייה (בכל הארצות). היא פורצת באופן טיפוסי בגילאים הצעירים 16-35 ומחיריה כבדים: תמותת צעירים, קיצור תוחלת החיים של חולי הנפש, בעיקר בגלל פגיעת מחלות התסמונת המטבולית, הרס שנות החיים לעתיד של צעירים, פגיעה בחיים, בפרנסה ובתפוקה של משפחותיהם. אומדן עומס תחלואת הנפש על החברה במדינות המפותחות עומד על יותר מ-10 אחוז מהעומס הכללי של כלל התחלואות.

אי השוויון במתן טיפול הולם בתחלואת הנפש הוא חלק מהאפליה בהקצאות, במחקר ובפיתוח תרופתי, המוקדשים למניעה וטיפול במחלות צעירים לעומת מחלות מבוגרים (וזאת בכל העולם). לשם השוואה, מחלות הסרטן, שהן בעיקר מחלות הגיל המבוגר, מקבלות עדיפות מכרעת, וכך גם מכלול המחקרים, הפיתוחים והמשאבים המכוונים להארכת חיי המבוגרים.

ח. המשימות הדחופות ביותר להקטנת אי השוויון והגדלת יעילות הטיפול הרפואי בתחלואת הנפש הקשה והכרונית בישראל הן:

• העברת משאבים (תקציב וסגל) מאישפוז מלא לטיפולים אינטנסיביים (כולל פסיכותרפיה), במיוחד בשלבים מוקדמים של התחלואה, וכן לחלופות אישפוז. תהליך זה יביא למניעה, להקטנה ולצמצום האישפוזים המלאים האקוטים בשלבים מוקדמים של התחלואה.
• תיגבור תקציבי השיקום בהיקף ובעומק, כולל פיתוח מסגרות לשיקום נכויות קשות של תחלואה כפולה וריבוי מוגבלויות. תהליך זה יביא להמשך הקטנת מספר האישפוזים המלאים הממושכים, שאינם אקוטים, וממילא מקבלים טיפול קלוש.
• תיגבור המניעה על ידי חינוך והסברה לצעירים, ועידודם לפנות לייעוץ וטיפול בעת מצוקות נפשיות.

הערה: המסמך נערך כתגובה לפניית התייעצות של משרד הבריאות בנושא אי שוויון בבריאות. יולי, 2016.

להלן קישור לכתבה בנושא “מחדלי מערכות הטיפול בתחלואת הנפש הקשה“.