עוצמה עמותת משפחות לקידום בריאות הנפש
מאת פרופסור אלי שמיר
“תחלואת הנפש- בת חורגת למערכת הבריאות הציבורית בישראל”, שם פרק שכתבתי בשנת 2005 בספר מחקר בנושא. הרפורמה שנכנסת לתוקף ב-1.7.2015 מחזירה את בריאות הנפש להיות שוות זכויות בחוק, בשירותים ובתודעת הציבור. ארבעים שנה, כמחצית חיי, אני מעורב במערכות בריאות הנפש [להלן: ברה”נ] כאב לבן מתמודד במחלה, כיו”ר עמותת משפחות נפגעי הנפש “עוצמה”, כחוקר מערכות וגם- כפעיל במאבק ובסינגור למימוש הרפורמה על סמך היכרות, לימוד ממושך ושכנוע עמוק.
4 קופות החולים [להלן: קופ”ח] שפעלו בשטח שנים רבות נקבעו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי- 1994 [להלן: “החוק”] כסוכני הביטוח הרפואי לכל האזרחים (האזרח בוחר בקופה הרצויה לו) וזאת בסמכות המדינה, בהנחייתה, בפיקוחה ובתקצובה באמצעות מס הבריאות והשלמה מתקציב המדינה. קופ”ח נותקו מקשריהם הפוליטיים ומהסדרים סבוכים לגביית הפרמייה ונעשו ארגונים ציבוריים ללא מטרת רווח. חובתן לספק שירותי רפואה בעצמן או לשלם לספק אחר- לפי סל שירותים רפואיים שנקבע בחוק ומתעדכן כל שנה.
כמה שירותים ותחלואות נותרו מחוץ לחוק וחלק נותרו באחריות ותפעול ממשלתי ישיר. מסיבות היסטוריות שלא נפרט, תחלואת הנפש הוכנסה לחוק בצורה עמומה ומפוצלת: האשפוז- ממשלתי, אספקת תרופות- קופ”ח, אמבולטוריקה (מרפאות בקהילה)- עמומה ונופלת בין הכיסאות, כביכול שני הצדדים אחראים ובפועל אף אחד מהם. החוק עצמו קבע שהמשך יבוא: נקבעה “תקופת גג”, שלוש שנים, להעברת מלוא האחריות לקופ”ח, וזאת באמצעות צו ממשלתי ללא צורך בחקיקה.
ואכן, הוועדה בכנסת בראשות ח”כ המנוח, מקסים לוי, דנה בכך ב-1995-1998 וצווים הוצאו ובוטלו. המכשול העיקרי-מחלוקות בין “האוצר” וקופ”ח על גובה תוספת תקציב הנדרשת להעברת מלוא האחריות לבריאות הנפש לקופ”ח. לכך התווספה התנגדות סמויה וגלויה של חלק מאנשי המקצוע ופוליטיקאים, שהתגברה במשך השנים. חוק ההסדרים 1998 ביטל את “הגג” והמערכת נכנסה להקפאה.
העמימות בחוק היא שגרמה ל”ייבוש המרפאות”. כבר בשנת 1994 היה חסר כבד באמבולטוריקה אך שני הצדדים שמרו על המצב הקיים בשטח (כ-50 מרפאות ממשלתיות, 13 של קופ”ח), אפילו ללא עידכון דמוגרפי, והמתינו ליום בו תקבע אחריות כוללת בצורה ברורה. בתביעות משפטיות הן גלגלו אחריות אחת על השנייה ופסיקות השופטים התריעו על העמימות הבלתי נסבלת שבחוק. בשטח, קיבולת המרפאות ירדה לפחות מ-50% מהנדרש, לתורי המתנה ארוכים וזמינות נמוכה. חלק הארי של תקציב ברה”נ במשרד הבריאות הלך למערך האשפוז. במקביל, התפתח שוק פרטי משגשג ויקר (500 ש”ח ויותר לשעת טיפול), שני בגודלו לשוק רפואת שיניים, וגם פורח שוק טיפולים מפוקפקים. המוני נזקקים מעוטי הכנסה נותרו ללא טיפול רפואי ופסיכולוגי מוסמך.
נזקי הפיצול: אחריות כוללת לכל סוגי הטיפול ושלביו, ראשוני (רפואת משפחה), מקצועי ואשפוזי הוא עיקרון יסוד ליעילות רפואית וכלכלית. למבטח יש תמריץ חיובי לאשר תרופות טובות וטיפול הולם בקהילה שימנעו החמרה ואשפוזים יקרים. נוכחנו בשטח כיצד הפיצול בברה”נ יצר תמריצים שליליים. קופ”ח נטו לחסום תרופות יקרות, נמנעו מפיתוח שירותי קהילה מפני שאת מחירי האשפוזים היקרים לא הם, אלא הממשלה משלמת. רופאי המשפחה בקופ”ח, שהם שומרי הסף בכל התחלואות, נותרו מנותקים מהדרכה ותמיכה של הסגל במרפאות מקצועיות ובאשפוז שנמצאים מחוץ למערכת קופ”ח. ידוע היטב כי תחלואות הגוף והנפש כרוכות בהרבה אופנים ופיצולם פוגע ביעילות הטיפול. ומעבר לכך, הפיצול מגביר את הסטיגמה החברתית הכבדה כלפי תחלואת הנפש.
תחלואת הנפש הקשה והכרונית (סכיזופרניה, בי-פולאר..) זכתה לחסד מכיוון אחר, בחוק ל”שיקום נכי נפש בקהילה-2000″, שבמקורו כונה “חוק חלופות אשפוז”. בסנגור ובתפיסות שקידמו עמותת המשפחות “עוצמה”, ארגון “בזכות”, מתמודדים וממוני השיקום במשרד הבריאות ובהובלה הנמרצת של ח”כ תמר גוז’נסקי, המחוקקת החברתית הדגולה, נוצר חוק מעולה שהדגש בו איננו רפואי. הוא מתמקד בהיבטי החיים הבריאים: במתן סלי שיקום בדיור, תעסוקה, השכלה, תרבות פנאי. אך השיקום הביא לתפנית במערך הרפואי: אלפי מאושפזים, בעיקר ממושכים, יצאו לשיקום, מספר מיטות האשפוז ירד במקביל לגידול בתקציבי השיקום, כמעוגן בהסכם בין משרדי הבריאות והאוצר.
מהלך חשוב נעשה בשנת 2005: עמותת “עוצמה”, “בזכות” ומתמודדים עתרו לבג”ץ שהוציא צו על תנאי לממשלה ולקופ”ח לענות מדוע לא יבצעו את הרפורמה בברה”נ לפי החלטות חוזרות של הממשלה שהתקבלו כבר משנת 2002. מחוקקים ופעילים חברתיים, שהוטעו בטיעון כי הרפורמה היא הפרטה מסוכנת, מופתעים ללמוד כי תמר גוז’נסקי, סוציאליסטית אדוקה, שותפה לעתירה לבג”ץ- מתוך לימוד ושכנוע עמוק שהרפורמה היא הכרח חברתי מוצדק ביותר.
האם שיקולים כלכליים של קופ”ח יפגעו בצרכני ברה”נ? אילוצי השירותים הישירים שנותנת הממשלה חמורים הרבה יותר! הם מעוגנים בסעיפי תקציב המדינה והחריגה מותרת רק באישור ועדת הכספים בכנסת. לעומת זאת, קופ”ח מחוייבות ללא תנאי לתת את סל שירותי הבריאות ואינן רשאיות לטעון כי סעיף תקציבי התרוקן. הן חייבות אומנם באיזון תקציבי גלובלי, אך כידוע, אפילו חריגות גדולות שלהן מהתקציב הכולל מוסדרות לבסוף במו”מ עם “האוצר”.
מערכת הבריאות הציבורית בישראל, עם כל הבעיות והשחיקה בשנים האחרונות, זוכה להערכה רבה ודירוג איכות גבוה אפילו בקרב המדינות המתקדמות, ואחדות מהן אימצו את השיטה: קופות חולים כסוכני הביצוע של ביטוח הבריאות הממלכתי.
בעקבות הבג”ץ, לחץ ארגוני השטח ושכנוע (במוקדם או במאוחר) של שרי הבריאות שנכנסו לתפקיד, פנתה הממשלה למסלול חקיקת הרפורמה בכנסת. ביולי 2007 אושר חוק הרפורמה בקריאה ראשונה ועבר לוועדה אלא שבכנסת הבאה, 2009-2011, חל שיתוק. כונסו שלוש ישיבות וועדה (עקרות) בלבד. מתנגדי הרפורמה שזועקים חמס ודורשים חזרה לכנסת לא רצו לקדם את החקיקה אלא דרשו רפורמה “מיטיבה” בלי קופות החולים!
ואכן, ב-2012, אחרי לימוד ארוך, לחץ הבג”ץ וארגוני הצרכנים, שוכנעו סגן שר הבריאות, ליצמן, והמנכ”ל הנמרץ, פרופ’ גמזו, לחזור למסלול צו ממשלתי המעוגן ב”חוק” והפעם בהסכם עם קופ”ח ו”האוצר” שהעניק תוספת שנתית של 400 מיליון ש”ח לפיתוח המרפאות. השנים 2012-2015 נקבעו כתקופת מעבר שבמהלכה נפתחו כ-60 מרפאות חדשות של קופ”ח, שופצו מרפאות ממשלתיות קיימות ונערכה התארגנות מקיפה בקופ”ח בניצוח מנהלת הרפורמה שבה שותפים נציגי הממשלה, קופ”ח וארגוני הצרכנים.
בחודשים האחרונים חזרו מתנגדי הרפורמה למאבקים מרים לדחותה. מובאים לתקשורת אנשים שמביעים חרדה לעתיד הטיפולים שהם מקבלים או יידרשו להם בעתיד. אבל הרפורמה תפסה תאוצה ולא ניתן לעצרה. לכולנו, מחייבים ומתנגדים, יש דרישות לתיקון ושיפור בשירותים. הצעד הנכון- להצטרף למנהלת הרפורמה ובה לסנגר ולהיאבק על התיקונים. בראש מעיינינו בריאות כלל אזרחי ישראל וכן זכויות, תנאי עבודה והכשרה נאותה של הסגל המטפל.